地震保険申請サポート申込書

第一条（保険金申請サポート業務）

甲は、乙に対し、下記第一項の保険金申請サポート業務（以下「本業務」と総称する。）を委託し、乙はこれを受託する。

乙は、甲が自ら加入している損害保険会社（以下「本件保険会社」という。）に対し、地震保険が適用される可能性のある建物（以下「本件建物」という。）の損傷に関する保険金の請求を行う場合に、次の各号の業務を行う。

1. 地震保険が適用される可能性のある本件建物の損傷の有無及び損傷の程度等を調査する業務
2. 甲が本件保険会社に対し、地震保険の認定並びに保険金申請サポート業務を行う場合において、手続き等に関する助言を行う業務
3. 本件保険会社の指定する鑑定人が本件建物所在地において実施する保険建物の損傷状況の鑑定（以下「鑑定」という。）を行う際、弊社が必要と判断した場合において、鑑定に立会い、助言する業務
4. 甲が本件保険申請サポート業務に必要な各種の情報を提供する業務
5. 前号に付随する業務

第二条（業務の内容）

1. 乙は前条第一項の調査の結果、本件建物の損傷がない又は軽微であると判断した場合には、甲に対し、その旨を口頭で報告し、本業務は終了する。
2. 乙は前条第一項の調査の結果、本件建物の損傷が保険金請求に値すると判断した場合には、甲に対し、書面又は口頭により、本件建物の損傷状況及び予想される認定（全損、大半損、小半損、一部損）を報告する（以下「本件査定結果」という。）。

第三条（保険金請求手続等）

1. 甲は前条第二項の業務が終了した日から7日以内に、本件保険会社に対し、保険金請求手続きを行い、その旨を乙に報告する。
2. 本条の保険金請求手続きは、甲が甲の責任により自ら行い、乙は、本件保険会社との交渉に一切関与しない。

第四条（損害鑑定結果）

1. 甲は、本件保険会社から、前項の保険金請求手続き等に関する本件保険会社の回答を記した保険金支払通知書、又はその他地震保険給付金額が明らかになる書面（以下「損害鑑定結果」という。）を受けた場合には、乙に対し、直ちに写しを送付し結果を報告する。
2. 乙は、本件査定結果と損害鑑定結果の間に差異があっても、甲に対し一切の責任を負わず、損害保険会社との間の交渉に一切関わらない。ただし、甲が損害鑑定結果に不服があり再鑑定を希望した場合には、再鑑定に関する助言、及び再鑑定において第一条第三号の業務を行う。

第五条（成功報酬）

1. 甲は乙に対し、本業務の報酬として、損害鑑定結果の通知を受領した日から20日以内に、成功報酬の全額を、乙の指定する預金口座に振込む方法で支払う。なお振込み手数料は甲の負担とする。
2. 乙が第一条の業務を受けた場合において、地震保険給付金額の合計額の35%に相当する金額に消費税を加えた金額を成功報酬とする。ただし、再鑑定により地震保険給付金額が変更された場合は変更後の金額を基準とする。
3. 損害鑑定結果において、地震保険給付金額が認められなかった場合には、成功報酬は発生しない。
4. 前項の成功報酬は、損害鑑定結果（再鑑定により認められた場合も含む。）の通知が甲に到達した時点で発生する。

第六条（経費の負担）

1. 本業務に要した交通費査定料、その他一切の経費は乙が負担する。
2. 前項の規定に関わらず、甲が第三条、第四条第一項のうち、一つでも行わない場合又は第八条第一項、第二項の事由により乙が本契約の解除をした場合には、甲は乙に対し、交通費実費及び日当10万円の合計額（以下「経費」という。）を支払う。

第七条（情報提供義務）

甲は、乙に対し、書類、物品、データ等の情報種類に関わらず、乙が業務を遂行するために必要な一切の情報を提供する。

第八条（契約の解除）

甲または乙は、相手方が次の各号のいずれかに該当した場合、何ら通知報告を要することなく、直ちに本契約を解除することができる。

1. 相手方に対し、虚偽の請求、報告等を行った場合
2. 本契約の各条項に違反した場合
3. その他、前各号に準ずる事由が生じた場合

以上、本契約の成立を証するため、本書2通を作成し、甲、乙各署名または記入捺印の上、各1通を保有する。